Аномальные маточные кровотечения. Как избежать удаления матки?

Аномальные маточные кровотечения (АМК) занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, служат показанием для большинства гистерэктомий и эндоскопических деструктивных хирургических вмешательств.

Гистерэктомия ─ самая частая гинекологическая операция, производимая в США: 400 000 ежегодно, у 1 из  3 женщин к возрасту 60 лет матка отсутствует, при этом  в 68% случаев  главным показанием для ее проведения служат  АМК, миома матки, эндометриоз и хроническая тазовая боль. Согласно рекомендациям Американской коллегии  акушеров-гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)) гистерэктомия должна производиться только при серьезных структурных нарушениях эндометрия и/или миометрия или в случае отсутствия / непереносимости медикаментозного лечения.

Эксперты ACOG к альтернативным гистерэктомии методам лечения АМК относят гормональное лечение, в том числе левоноргестрел-выделяющую внутриматочную систему (ЛНГ-ВМС) МиренаÒ(при идиопатической меноррагии), оперативную гистероскопию и абляцию эндометрия, которые в большинстве клинических ситуаций позволяют сохранить матку.  

Так ли безопасна удаление матки (гистерэктомия)?

Гистерэктомия сама по себе является достаточно безопасной операцией, поэтому в настоящее время существует тенденция проводить ее у относительно молодых женщин, реализовавших репродуктивную функцию. Это позволяет решить многие связанные с АМК гинекологические проблемы и пациентки, как правило, бывают удовлетворены результатами лечения. Однако, в последние годы появились убедительные эпидемиологические доказательства в поддержку неблагоприятного влияния такого радикального вмешательства в отношении здоровья женщины в долгосрочной перспективе, а именно, повышения риска опущения органов малого таза и стрессорного недержания мочи. Altman и соавт. в крупном когортном исследовании  обнаружили учащение стрессорного недержания мочи после операции,  при этом риск был самым  высоким в первые годы после гистерэктомии, но сохранялся в ходе дальнейшего 10-летнего наблюдения. 

Правомочность и экономическая рентабельность удаление матки (гистерэктомии) 

Появление высокоэффективных альтернативных методов лечения АМК способствовало снижению частоты гистерэктомии в США, однако  правомерность, экономическая рентабельность и чрезмерное использование (в 16-70%) такого радикального лечения продолжает активно обсуждаться. 

В этой связи, большой интерес представляет  выполненное в США многоцентровое исследование с участием специалистов из 52 клиник в рамках исследования Michigan Surgical Quality Collaborative (MSQC) с января по ноябрь 2013 г.12 Исследователи провели анализ медицинской документации пациенток (n= 6042), которые подверглись гистерэктомии В исследование были включены пациентки, которым гистерэктомия была проведена по поводу доброкачественных заболеваний (АМК, миома матки, эндометриоз, хроническая тазовая боль). Критериям включения отвечали 56,2% (n = 3397). Главными показаниями для гистерэктомии служили эндометриоз  и/или хроническая тазовая боль в  9,2% случаев (n = 311), АМК и/или миома матки в 49,1% случаев (n = 1667) и комбинация эндометриоза, хронической тазовой боли, АМК и/или миомы матки  в 48,1% (n =1419). 

На Рис. 1 представлены результаты исследования MSQC. Проведение гистерэктомии  авторы исследования считали оправданным, если в результате были подтверждены:  

  • миома матки,
  • эндометриоз,
  • гиперплазия эндометрия (или неожиданно выявлен рак эндометрия) или аденомиоз,
  • однако у 18,3% (n = 621) не было выявлено никакой органической патологии,
  • из них 37,8% женщин были  в возрасте < 40 лет.

В  38% случаев пациенткам перед операцией вообще не было предложено никакого альтернативного лечения, а среди тех, кто его получал, в большинстве случаев – только 1 метод терапии. Женщины с миомой матки /АМК реже получали хотя бы 1 метод терапии перед операцией по сравнению с пациентками с  эндометриозом или комбинацией эндометриоз / тазовая боль (58,2% vs 68,8%, P <0,001). Альтернативное лечение чаще предлагалось  женщинам в возрасте < 40 лет по сравнению с  пациентками 40-50 лет и > 50 лет (68% vs 62% vs 56%, P < 0,001).

Принимая во внимание руководящие документы ACOG 5,6, особенно удивительным по мнению авторов статьи является  тот факт, что ЛНГ-ВМС была предложена только 12% женщин в качестве альтернативного метода лечения (!).

Применение / не применение альтернативных методов лечения перед гистерэктомией по данным исследования MSQC 

Рис. 1 Применение / не применение альтернативных методов лечения перед гистерэктомией по данным исследования MSQC. 

Комментарий авторов статьи

Из 3 397 женщин, которые подверглись гистерэктомии в 52 клиниках США у 38% пациенток альтернативная терапия вообще не использовалась. У 18% женщин не было выявлено органической патологии и такая практика не совместима с рекомендациями ACOG о применении медикаментозной терапии в качестве терапии первого выбора у пациенток с АМК, связанными с овуляторной дисфункцией.

В последние 10 лет отмечено существенное снижение частоты гистерэктомий в США, а именно, на 36,4% в  2010 г. (433 621) по сравнению с 2002г.  (681 234). Одно из объяснений ─ широкое внедрение методов лечения, позволяющих сберечь матку, однако, правомерность радикального лечения остается предметом повышенной заботы органов здравоохранения. Так в одном исследовании, анализ  данных 497 гистерэктомий, выполненных в штате Калифорния по поводу эндометриоза, АМК или хронической тазовой боли, показал, что в 76% случаев необходимость в хирургическом вмешательстве не отвечала критериям ACOG. В настоящее время в США внедряются системные меры, которые, как ожидается позволят стандартизировать показания к операции и на 50% сократить неправомерные гистерэктомии. 

Недостаточное использование ЛНГ-ВМС

В ходе обсуждения своей работы Corona и соавт, касаясь крайне низкого применения ЛНГ-ВМС перед гистерэктомией приводят результаты исследований финских ученых, которые давно и успешно применяют этот метод лечения у пациенток с идиопатической меноррагией. В 5-летнем рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) участницы подверглись или гистерэктомии или им была введена ЛНГ-ВМС, к концу  периода наблюдения  показатель качества жизни, связанного со здоровьем было сходным. В исследовании Heliövaara-Peippo и соавт. приняли участие 236 женщин в возрасте 35-49 лет, наблюдавшихся в 5 университетских клиниках Финляндии, которые рандомизированно были разделены на 2 группы:  в 1-й группе использовалась ЛНГ-ВМС (n = 119), а пациенткам 2-й группы (n = 117) была  произведена гистерэктомия. Последующее наблюдение за участницами составило 10 лет. Главные результаты исследования: качество жизни, связанное со здоровьем (HRQOL), психологическое благополучие  и рентабельность (эффективность затрат) в зависимости от  проведенного лечения. Хотя 46% женщин, которым изначально была назначена ЛНГ-ВМС, впоследствии по разным причинам была произведена гистерэктомия, общие затраты на лечение в этой группе женщин составили $3423  и этот показатель был существенно ниже по сравнению с женщинами, которым была назначена гистерэктомия ($4937). Авторы сделали заключение, что ЛНГ-ВМС и гистерэктомия  значительно улучшают показатели HRQOL, особенно в  течение первых 5 лет и хотя многие женщины в последствие перенесли гистерэктомию, ЛНГ-ВМС оказалась более рентабельным методом лечения.

По данным ACOG через год после введения ЛНГ-ВМС аменорея наступает у 20-80% женщин, тем более удивительно, почему этот метод лечения так редко предлагался пациенткам перед гистерэктомией, несмотря на то, что в некоторых случаях мог предотвратить операцию. Поэтому так важно определить те «барьеры», которые привели к недостаточному  использованию ЛНГ-ВМС  в ходе MSQC: нежелание пациенток и/или врачей,   не информированность пациенток или отсутствие выплаты страхового возмещения. Выявление этих «барьеров» представляется жизненно важным для более широкого внедрения эффективного, безопасного и менее дорогостоящего лечения идиопатической меноррагии, каким является ЛНГ-ВМС.

Заключение 

Таким образом, наиболее частым показанием  для проведения гистерэктомии в MSQC служили АМК, что соответствует  национальным данным США. Тот факт, что у 18% женщин не было выявлено органической патологии, определяющей правомочность проведения гистерэктомии, а у большинства женщин рассматривался только один метод альтернативной терапии указывает на  возможность дальнейшего существенного снижения частоты радикального лечения (гистерэктомии). В ряду других медикаментозных методов лечения маточных кровотечений без органической этиологии ЛНГ-ВМС ─ один из наиболее эффективных методов терапии (в случае идиопатической меноррагии) ─ в американских клиниках использовался явно недостаточно.