Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются наиболее распространенным методом предупреждения нежеланной беременности у женщин от подросткового периода до перименопаузы, поэтому их влияние на качество жизни, сексуальную функцию и общее благополучие остается предметом для активного обсуждения.

Гармоничная сексуальная жизнь является одним из важнейших компонентов качества жизни и помимо гормональных влияний зависит от многих факторов:

  • общего физического,
  • ментального благополучия,
  • уровня самооценки,
  • качества партнерских отношений
  • и ощущения внешней привлекательности − важнейшего компонента женской сексуальности.

В настоящее время доступны немногочисленные данные о положительном влиянии КОК на различные аспекты качества жизни и психосоциальное благополучие женщин, большинство из них показали также благоприятное или нейтральное влияние на сексуальную функцию женщин репродуктивного возраста.4-6 Однако некоторые исследования продемонстрировали различные нарушения сексуальной функции на фоне приема КОК, в частности, снижение желания и возбуждения, в результате чего, некоторые женщины могут отказаться от этого надежного метода контрацепции.

Механизмы влияния КОК на сексуальную функцию

У ряда женщин, чувствительных даже к незначительным гормональным колебаниям, негативное воздействие КОК на сексуальную функцию может быть связано с уменьшением андрогенного влияния за счет антигонадотропного эффекта и снижения образования андрогенов в яичниках, а также повышения концентрации глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС) и снижения содержания биодоступного тестостерона под влиянием эстрогенного компонента препарата.9,10 В состав КОК могут входить прогестины, обладающие остаточными андрогенными или, наоборот, антиандрогенными свойствами, а значит, оказывать эффекты агонистов или антагонистов андрогенных рецепторов, в связи с чем, по-разному влиять на сексуальную функцию женщин.11,12 Зная об этом, многие врачи назначают «андрогенные» КОК, например, комбинацию этинилэстрадиола (ЭЭ) с левоноргестрелом (ЛНГ) при появлении жалоб на снижение сексуального желания при использовании других КОК.

Нельзя забывать также о локальных эффектах КОК. Вследствие незначительного снижения содержания биодоступного тестостерона (даже в диапазоне нормальных значений, принимая во внимание крайне низкие уровни андрогенов у женщин), у некоторых пациенток КОК могут оказывать негативное влияние на вульвовагинальные симптомы (недостаточность влагалищной смазки и боли при половой жизни), что может быть связано с генетическими особенностями, а именно, с недостаточным числом и чувствительностью андрогенных рецепторов. У таких женщин снижается активность сальных желез, в связи с чем, смазка во время сексуального возбуждения уменьшается или образуется с некоторой задержкой («наведенная вестибулодиния»). Более того, в ряде работ показано, что низкодозированные КОК, в большей мере, могут способствовать появлению сухости влагалища и диспареунии у «чувствительных» женщин.

Справедливости ради, следует отметить, что результаты исследований, в которых изучались вопросы возможного снижения полового влечения и сексуального ответа за счет уменьшения уровня андрогенов на фоне приема КОК, не последовательны и часто бывают статистически не значимы.17,18 Вероятно, некоторые женщины могут быть предрасположены к таким нарушениям, вследствие повышенной чувствительными к гормональным колебаниям на фоне КОК или иметь какие-либо локальные генетические особенности, о которых говорилось выше. В любом случае, гипотеза, согласно которой у многих женщин на фоне приема КОК возможно появление сексуальных проблем, особенно включающих прогестины с антиандрогенными свойствами, не находит убедительных доказательств. Более того, в ряде прямых сравнительных работ не выявлено различия влияния на сексуальную функцию КОК с андрогенными или антиандрогенными прогестинами.

«Эффект класса» препаратов не срабатывает

В последние годы понятие «эффект класса», согласно которому все препараты одного класса оказывают совершенно сходное влияние, признано неправомочным. Это в полной мере касается влияния отдельных КОК на качество жизни и сексуальную функцию женщин. Доказано благоприятное влияние комбинации натурального эстрогена эстрадиола валерата (Е2В) и прогестагена 4-го поколения диеногеста (ДНГ) в динамическом режиме дозирования (Клайра) на качество жизни и сексуальную функцию, благодаря сочетанным эффектам обоих компонентов препарата. В отличие от других прогестагенов ДНГ обладает низким сродством к ГСПС и, в основном, связывается с альбуминами (90%). 21 Более «слабый» (по сравнению с ЭЭ) натуральный эстроген Е2Втакже оказывает меньшее влияние на уровень этого связывающего белка, а кроме того, обладает благоприятным трофическим воздействием на локальном уровне.

Эти преимущества Клайра нашли отражение в результатах нескольких клинических исследований, в которых изучалось влияние препарата на качество жизни в целом и сексуальных отношений, в частности.

В небольшом исследовании (n=57, возраст 18–48 лет) назначение в течение 6 циклов комбинации Е2В/ДНГ способствовало статистически значимому повышению таких показателей, как желание, возбуждение, оргазм, удовольствие и сексуальная активность (P < 0,05) по данным опросников Short Form-36 (SF-36) и Short Personal Experience Questionnaire (SPEQ). В свете вышесказанного о возможных локальных эффектах КОК, важно отметить, что все женщины, предъявлявшие жалобы на диспареунию, сообщили о снижении этих симптомов к 3-му и 6-му циклам лечения (P < 0,05).

Важные данные по рассматриваемому вопросу получены в ходе крупного (n= 276, возраст от 18 до 50 лет) международного рандомизированного двойного слепого исследования STABLE с активным компаратором, проводившегося в 32 клинических центрах различных стран.20 Исходно была проведена тщательная оценка отдельных сексуальных показателей с использованием нескольких общепризнанных методик (Female Sexual Function Index (FSFI), Female Sexual Distress Scale (FSDS-R), Vaginal Health Assessment и Atrophy Symptom Questionnaire и Psychological General Well Being Index), что придает достоверность полученным данным. После этого участницы были рандомизированы для получения Клайра или комбинации ЭЭ/ЛНГ в монофазном режиме. К 6-му циклу лечения была проведена повторная оценка сексуальной функции с использованием вышеуказанных опросников. Среднее повышение (улучшение) суммы показателей «желание» и «возбуждение» по данным FSFI к 6-му месяцу составило 5,90±5,45 на фоне Клайра и 5,79±6,17 при использовании комбинации ЭЭ/ЛНГ (для обоих P < 0,0001) (Рис. 1). Улучшение других изучаемых параметров сексуальной функции было сходным. Авторы STABLE полагают, что, в определенной мере, улучшение показателей сексуальной функции может быть связано с усилением дифференциации многослойного плоского эпителия и кровоснабжения слизистой влагалища под воздействием натурального эстрогена в составе этого препарата. 20 Благоприятное влияние на вульвовагинальный эпителий обнаружено и в исследовании отечественных ученых.

 Рис. 1. Улучшение всех параметров сексуальной функции по данным опросника FSFI при приеме препарата Клайра и комбинации ЭЭ/ЛНГ.

ЭЭ, этинилэстрадиол; ДНГ, диеногест; ЛНГ, левоноргестрел

Большой интерес представляют также данные исследования Di Carlo и соавт., в котором изучалось влияние Клайра на качество жизни и сексуальную функцию женщин в возрасте от 25 до 45 лет, разделенных на 2 возрастные группы: группа А (n=39 женщин, возраст < 35 лет) и группа B (n=63 женщины, возраст > 35 лет). До недавнего времени сексуальной функции у женщин старшего возраста уделялось недостаточно внимания, несмотря на то, что гармоничные сексуальные отношения являются важным аспектом общего качества жизни. Перед началом лечения и затем через 6 месяцев приема Клайра все участницы заполнили два общепринятых опросника: Short Form-36 позволял судить о качестве жизни в целом на основе, таких параметров, как физическая активность, социальное функционирование, состояние общего здоровья, появление боли, психическое здоровье, энергичность, проявление эмоций, а FSFI ─ о качестве сексуальной функции (либидо, возбуждение, увлажнение, оргазм, удовлетворенность, диспареуния). Назначение Клайра способствовало улучшению общего состояние здоровья по сравнению с исходным уровнем (р˂0,01) в обеих группах женщин, а в группе B было отмечено также значимое улучшение показателя «жизненная активность». Что касается сексуальной функции, в группе А исследователи обнаружили улучшение таких показателей, как «удовлетворение» и «боль», а в группе В ─ показателей «желание»/«удовлетворение» и общего показателя на основе опросника FSFI (p < 0,01).

Таким образом, результаты вышеприведенных исследований исследовании уже через 6 месяцев после назначения Клайра убедительно продемонстрировали улучшение всех основных параметров сексуальной функции женщин по сравнению с исходными данными, не уступавшее комбинированному препарату с ЛНГ, обладающим андрогенной активностью.20 Улучшение таких показателей, как «общее состояние здоровья» и «жизненная активность», а также важнейших параметров сексуальной функции не выявило существенных различий в зависимости от возраста женщин.

Дополнительные причины благоприятного влияния Клайра

По мнению Di Carlo и соавт. столь успешное влияние Клайра на качество жизни может объясняться снижением менструальной кровопотери и анемии у тех женщин, которые предъявляли жалобы на обильные менструальные кровотечения. Ранее препарат доказал свое благоприятное влияние на менструальную кровопотерю во многих исследованиях, оказывающую негативное влияние на сексуальную функцию, и имеет специальные показания для лечение обильных и/или длительных менструальных кровотечений, не связанных с органической патологией. Действительно, на сексуальную функцию и настроение женщины могут оказывать негативное влияние многие симптомы, связанные с менструацией: регулярность, продолжительность и величина менструальной кровопотери, дисменорея, железо-дефицитная анемия и др. В своей новой статье известный эксперт в области сексуального здоровья женщин, проф. Graziottin  обобщила комплексное благоприятное влияние E2В/ДНГ на сексуальность женщин, в том числе, связанное со снижением менструальной кровопотери: сохранение нормального уровня железа оказывает положительное влияние на допаминергическую систему, вовлеченную в регуляцию таких сексуальных параметров, как желание и сексуальный интерес30; снижение анемии улучшает физическую и ментальную энергию; укорочение безгормонального интервала сопровождается уменьшением менструальных симптомов и улучшением общего самочувствия; и положительное влияние E2В на влагалищную смазку, чему не противодействует ДНГ в отличие от большинства других прогестагенов.

Так как, помимо полового влечения, для полноценной сексуальной жизни женщин крайне важно ощущение внешней привлекательности, нельзя сбрасывать со счетов минимальное влияние Клайры на массу и композицию тела, доказанное в нескольких исследованиях.

Динамический режим дозирования гормональных компонентов ассоциируется с относительно стабильными уровнями эстрогенов в динамике менструального цикла, поэтому Клайра «смягчает» возможные циклические симптомы. При применении препарата было убедительно продемонстрировано снижение частоты менструальной мигрени33, головной боли и тазовой боли, возникающих во время безгормонального интервала при приеме КОК в режиме 21/7  а также дисменореи. Безусловно, это не может не оказать благоприятное влияние на общее благополучие пациенток с этими проявлениями, снижающими их качество жизни.

Опыт зарубежных коллег по вопросам консультирования пациенток

Правильное консультирование пациентки по вопросам контрацепции и обоснованная рекомендация наиболее подходящего для нее КОК в зависимости от клинических характеристик имеет большое значение и, во многом, характеризует квалификацию врача. В этой связи, обратимся к опыту наших зарубежных коллег. В Германии консультирование пациенток по вопросам контрацепции и назначение контрацептивных средств осуществляется, главным образом, акушерами-гинекологами и врачами частной практики. Недавно в этой стране был проведен анонимный анкетный опрос: 9 545 гинекологам была разослана специально разработанная анкета, которая в дополнение к некоторым персональным данным (возраст, пол, продолжительность занятия гинекологической практикой) включала 14 вопросов, касающихся привычной практики в области контрацепции и об отношении к различным методам контрацепции.37 Кроме того, авторы опроса спросили гинекологов, какой метод контрацепции они выбрали бы для себя или партнера, а также для имеющейся или гипотетической дочери, чтобы узнать о предпочтениях в отношении использования контрацептивных средств в двух различных возрастных группах женщин. Хотя заполненные анкеты прислали только 21% врачей (n = 2016), изученная выборка оказалась вполне достаточной.

Как и можно было ожидать, опрошенные врачи чаще всего рекомендовали своим пациенткам КОК (52% опрошенных врачей выписывали их в 60–100% случаев), так и дочерям, если таковые имелись. Эти данные согласуются с результатами других опросов, проведенных в Германии и в большинстве других Европейских стран. Главными причинами назначения КОК врачи назвали положительное влияние на кожу и волосы, контроль цикла и более низкую стоимость по сравнению с другими средствами.

Отвечая на вопрос: «Какая пациентка, по их мнению, является «идеальным кандидатом» для назначения КОК с натуральным эстрадиолом?» большинство врачей поставили во главу угла возраст женщины (< 18 лет: 22%; 18–29 лет: 40%; 30–39 лет: 69%; ≥ 40 лет: 73%) и наличие факторов риска (61%). Таким образом, КОК с Е2 или Е2В чаще назначались пациенткам старшего возраста. Это могло быть следствием маркетинговой стратегии первого КОК с эстрадиолом, введенного на немецкий рынок, подчеркивающей безопасность и благоприятное воздействие препарата у женщин старшего возраста, хотя нет никаких причин для отказа от назначения таких препаратов более молодым женщинам.

Около одной трети респондентов (27%) полагали, что повышенный риск тромбозов также является показанием для назначения КОК с натуральным эстрогеном. Действительно, по сравнению с ЭЭ эстрадиол оказывает меньшее воздействие на суррогатные маркеры тромботического риска.19,31,41 Однако благоприятное воздействие в отношении частоты тромбозов пока не доказано в клинических и эпидемиологических исследованиях, поэтому согласно Медицинским критериям приемлемости гормональной контрацепции ВОЗ пероральный эстрадиол в составе КОК имеет те же противопоказания, что и ЭЭ.42 Таким образом, благодаря многочисленным не контрацептивным эффектам Клайра и хорошей переносимости43, улучшение качества жизни и качества сексуальных отношений является дополнительным преимуществом этого препарата у женщин различных возрастных групп.